GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

La grossesse extra-utérine est définie comme une grossesse qui survient hors de l’utérus. Le site le plus courant se trouve dans la trompe Fallopienne, mais il peut parfois se produire dans l’ovaire, le col de l’utérus ou la cavité abdominale. L’incidence des grossesses extra-utérines est de 1% de toutes les grossesses et pour les cas de fécondation in vitro (FIV), elle est estimée à 1-3%. La grossesse extra-utérine est l’une des complications les plus dangereuses de la grossesse et la première cause de décès au cours du premier trimestre. Si elle n’est pas détectée, la grossesse extra-utérine continuera de se développer à l’intérieur du tube et finira par le déchirer, entraînant des saignements intra-abdominaux excessifs pouvant entraîner la mort. Il est possible de détecter une grossesse extra-utérine à un stade précoce avec une échographie pelvienne vaginale et des mesures de l’hormone bêta HCG. Historiquement, la grossesse extra-utérine a été traitée par laparotomie (chirurgie abdominale ouverte) et ablation de la trompe de Fallope. Mais plus récemment, l’ablation laparoscopique de la masse ectopique et la conservation de la trompe de Fallope sont le type de chirurgie le plus courant. Le traitement médical de la grossesse extra-utérine a largement remplacé le traitement chirurgical chez les patients cliniquement stables, en utilisant le médicament appelé méthotrexate (MTX).

QUELLES SONT LES CAUSES DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE?

La fécondation de l’ovule a lieu dans la trompe de Fallope et l’ovule fécondé (l’embryon) se déplace ensuite dans l’utérus par les mouvements péristaltiques de la trompe de Fallope saine, où il s’implante dans la cavité de l’endomètre 6 à 7 jours après l’ovulation. Le retard du transfert de l’embryon de la trompe de Fallope dans l’utérus peut entraîner l’éclosion de l’embryon et son implantation dans la paroi de la trompe de Fallope. L’un des facteurs prédisposants les plus courants est une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) causée par la chlamydia ou la gonorrhée, entraînant des dommages à la paroi interne du tube. Si les trompes sont ouvertes chirurgicalement (néosalpingostomie) ou réparées (tuboplastie) en raison d’une lésion antérieure des trompes, le risque de grossesse extra-utérine est accru. Le risque de grossesse extra-utérine augmente également avec chaque grossesse extra-utérine supplémentaire. Le risque d’avoir un deuxième ectopique est d’environ 15% et de 25 à 30% pour le troisième ectopique. Le tabagisme et des antécédents d’avortement (controversés) peuvent également augmenter le risque de grossesse extra-utérine. Le risque peut être encore accru en fonction de chaque cas individuel et de l’exposition aux maladies sexuellement transmissibles ou lorsque des variables supplémentaires sont présentes. Le risque de grossesse extra-utérine est réduit avec toutes les méthodes de contraception. Si les trompes sont attachées pour la contraception et qu’une grossesse est diagnostiquée (échec de la ligature des trompes), il y a 35% de chances que la grossesse soit dans la trompe et 65% de chances qu’elle soit dans l’utérus. S’il y a un dispositif intra-utérin (DIU) et qu’une grossesse survient, il y a 50% de chances que la grossesse soit extra-utérine. Dans de tels cas d’échec de la contraception, il est essentiel de savoir que le risque d’avoir une grossesse extra-utérine est élevé. Il convient également de noter que certaines des grossesses liées à la contraception qui ont échoué peuvent être intra-utérines et totalement normales.

SIGNES ET SYMPTÔMES DE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE:

Si une patiente manque ses règles, le premier test à faire est un test de grossesse. Si le test est positif et qu’il y a des douleurs abdominales ou des saignements vaginaux, une grossesse extra-utérine doit être exclue. La douleur est relativement fréquente pendant la grossesse extra-utérine et peut prendre la forme de crampes (similaires aux crampes menstruelles) ou de douleurs abdominales/pelviennes inférieures. Les saignements peuvent prendre la forme de saignements abondants (semblables à des règles ou à une fausse couche précoce) ou très légers (semblables aux derniers jours d’une période régulière). Le saignement est dû à la stimulation hormonale des cellules utérines (endométriales) qui continuent de croître même si la grossesse n’est pas dans l’utérus, mais dans la trompe de Fallope. Une telle stimulation hormonale de l’utérus peut entraîner une structure circulaire appelée pseudo sac. Cette structure est similaire à une grossesse intra-utérine normale de 5 semaines et, dans certains cas, peut être confondue avec une grossesse intra-utérine normale précoce. La présence d’un sac vitellin (structure de type anneau) à l’intérieur du sac ou d’un pôle fœtal exclut une grossesse extra-utérine. Dans certains cas, la douleur à l’épaule peut être la principale plainte due à un saignement de l’extrémité du tube (pas nécessairement du tube rompu) qui se déplace vers la partie supérieure de l’abdomen. Le sang peut irriter le nerf phrénique dans cette zone et causer des douleurs à l’épaule ou au dos. D’autres symptômes incluent des étourdissements et des évanouissements, qui suggèrent des saignements intra-abdominaux profonds. Dans de tels cas, une intervention chirurgicale d’urgence doit être effectuée pour sauver la vie du patient.

PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE:

La grossesse extra-utérine peut être gérée de manière expectorante, médicalement par l’utilisation de méthotrexate ou chirurgicalement par laparoscopie ou chirurgie abdominale ouverte appelée laparotomie. La prise en charge des femmes enceintes comprend une surveillance attentive des symptômes, la mesure des taux de bêta-hCG et des examens échographiques. S’il n’y a aucun changement dans l’état clinique et que les taux de bêta-hCG diminuent régulièrement, une prise en charge expectative est appropriée. Environ 10 à 15% de toutes les grossesses extra-utérines peuvent être gérées de manière expectative et l’issue à long terme de la grossesse (risque de grossesse extra-utérine ou intra-utérine) est similaire aux interventions médicales et chirurgicales. La prise en charge médicale de la grossesse extra-utérine comprend l’administration d’un agent chimiothérapeutique appelé méthotrexate (MTX) par voie intramusculaire chez les patients cliniquement stables. Le MTX détruit les cellules à division rapide, telles que celles présentes en début de grossesse et les effets secondaires sont limités en raison de la faible dose de médicament utilisée. Dans certains cas, des injections multiples de MTX peuvent être nécessaires si les taux de bêta-hCG ne diminuent pas avec le temps. Cependant, dans la plupart des cas, une seule injection est suffisante pour une résolution complète des symptômes. Les chances de succès dépendent de nombreuses variables, mais principalement du niveau initial de bêta-hCG, avec des taux de réussite plus élevés observés avec des niveaux inférieurs de bêta-hCG. Des analyses sanguines sont effectuées avant l’administration du médicament et les taux de bêta-hCG sont vérifiés 4 et 7 jours après l’injection de MTX. Si les niveaux de bêta-hCG ne chutent pas d’au moins 15% entre le jour 4 et le jour 7, une deuxième injection est administrée et les niveaux d’hormones sont vérifiés à nouveau selon un calendrier similaire pour s’assurer que les niveaux diminuent. Après l’administration du médicament, les patients doivent être surveillés pour détecter des signes de rupture. Dans certains cas, une grossesse extra-utérine peut déchirer / rompre le tube malgré une intervention médicale. Certaines douleurs et saignements après un traitement par MTX sont relativement fréquents, mais s’ils sont excessifs, les patients doivent se rendre à la salle d’urgence la plus proche pour une évaluation et un traitement immédiats. Dans les cas de FIV, les embryons sont injectés dans la cavité utérine et un ou plusieurs embryons peuvent être aspirés dans les trompes de Fallope (en raison de la pression négative dans l’abdomen). Dans de tels cas, le traitement est le même qu’une grossesse extra-utérine naturelle. La prise en charge médicale ne convient pas à toutes les grossesses extra-utérines. Les contre-indications à la prise en charge médicale et nécessitant une intervention chirurgicale sont les suivantes:

Patient cliniquement instable
Patient non conforme avec un mauvais suivi possible
Allaiter
Alcoolisme, maladie du foie, maladie rénale, maladie pulmonaire active
Anémie ou autres troubles sanguins
Allergie ou sensibilité au méthotrexate
Ulcères gastriques ou intestinaux

La prise en charge chirurgicale de la grossesse extra-utérine est une approche initiale moins courante, en raison de l’avènement du traitement médical utilisant MTX. Si la prise en charge médicale ou future n’est pas une option, un traitement chirurgical utilisant l’approche chirurgicale mini-invasive appelée laparoscopie devient la meilleure option. Le plus souvent, la grossesse extra-utérine est enlevée sans enlever le tube entier avec une procédure appelée salpingectomie linéaire. Par laparoscopie, une incision est pratiquée sur le tube, le tissu de grossesse extra-utérine est retiré, puis le tube est irrigué et le saignement est contrôlé. La trompe de Fallope guérit ensuite d’elle-même au fil du temps et reste dans la plupart des cas fonctionnelle. Dans certains cas, les tubes peuvent être gravement endommagés ou le saignement est excessif pendant la chirurgie et le retrait du tube avec la masse ectopique peut être plus approprié. Ce type d’intervention chirurgicale est appelé salpingectomie laparoscopique. Si l’autre sonde est normale, les patientes peuvent tomber enceintes quel que soit le site d’ovulation (ovaire droit ou gauche). En cas d’urgence avec suspicion de perte de sang excessive, chez les patients cliniquement instables ou les patients non réactifs, une transfusion sanguine et une chirurgie abdominale ouverte immédiate (laparotomie) peuvent être des mesures de sauvetage. Dans la plupart des cas, la laparoscopie au lieu de la laparotomie peut être réalisée en toute sécurité même dans les cas ectopiques rompus, bien que la décision clinique soit prise par le chirurgien à ce moment-là en fonction de chacun