الحمل خارج الرحم

يُعرَّف الحمل خارج الرحم بأنه حمل يحدث خارج الرحم. الموقع الأكثر شيوعًا هو قناة فالوب ، ولكن في بعض الأحيان يمكن أن يحدث في المبيض أو عنق الرحم أو في أي مكان في تجويف البطن. تبلغ نسبة حدوث الحمل خارج الرحم 1٪ من جميع حالات الحمل ، وبالنسبة لحالات الإخصاب في المختبر (IVF) يقدر بنسبة 1-3٪. يعتبر الحمل خارج الرحم من أخطر مضاعفات الحمل والسبب الأول للوفاة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. إذا لم يتم اكتشافه ، فسيستمر الحمل خارج الرحم في النمو داخل الأنبوب وفي النهاية يتمزق الأنبوب وينتج عنه نزيف حاد داخل البطن ، مما قد يؤدي إلى الوفاة. من الممكن الكشف عن الحمل خارج الرحم في مرحلة مبكرة باستخدام الموجات فوق الصوتية للحوض المهبلي وقياسات هرمون بيتا hCG. تاريخياً ، عولج الحمل خارج الرحم عن طريق شق البطن (جراحة البطن المفتوحة) وإزالة قناة فالوب. ولكن في الآونة الأخيرة ، يعد الاستئصال بالمنظار للكتلة المنتبذة والحفاظ على قناة فالوب هو النوع الأكثر شيوعًا من الجراحة التي يتم إجراؤها. لقد حل العلاج الطبي للحمل خارج الرحم إلى حد كبير محل العلاج الجراحي للمرضى المستقرين سريريًا ، باستخدام عقار يسمى ميثوتريكسات (MTX).

ما الذي يسبب الحمل بالصدمات الكهربائية؟

يتم إخصاب البويضة في قناة فالوب ثم تنتقل البويضة الملقحة (الجنين) إلى الرحم عن طريق الحركات التمعجية لقناة فالوب السليمة ، حيث تنغرس في تجويف الرحم بعد 6-7 أيام من الإباضة. يمكن أن يؤدي تأخير نقل الجنين من قناة فالوب إلى الرحم إلى فقس الجنين وزرعه في جدار قناة فالوب. أحد أكثر العوامل المؤهبة شيوعًا هو مرض التهاب الحوض (PID) الناجم عن الكلاميديا ​​أو السيلان ، مما يؤدي إلى تلف البطانة الداخلية للأنبوب. إذا تم فتح الأنابيب جراحيًا (فغر البوق الجديد) أو إصلاحها (رأب البوق) بسبب تلف سابق في البوق ، يزداد خطر حدوث الحمل خارج الرحم. يزداد خطر حدوث الحمل خارج الرحم أيضًا مع كل حمل خارج الرحم إضافي. يبلغ خطر حدوث خارج الرحم مرة أخرى حوالي 15 ٪ و 25-30 ٪ للمنتب الثالث. قد يؤدي التدخين وتاريخ الإجهاض السابق (مثير للجدل) أيضًا إلى زيادة خطر حدوث الحمل خارج الرحم. يمكن زيادة المخاطر بشكل أكبر بناءً على كل حالة فردية والتعرض للأمراض المنقولة جنسياً أو عند وجود متغيرات إضافية. يتم تقليل خطر حدوث الحمل خارج الرحم بجميع طرق منع الحمل. إذا تم ربط الأنابيب لمنع الحمل وتم تشخيص الحمل (فشل ربط البوق) ، فهناك احتمال بنسبة 35٪ أن يكون الحمل في الأنبوب واحتمال وجوده في الرحم بنسبة 65٪. إذا كان هناك جهاز داخل الرحم (IUD) وحدث الحمل ، فهناك احتمال بنسبة 50٪ أن يكون الحمل خارج الرحم. في مثل هذه الحالات من وسائل منع الحمل الفاشلة ، من المهم معرفة أن خطر حدوث حمل خارج الرحم مرتفع. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن بعض حالات الحمل المرتبطة بمنع الحمل الفاشلة يمكن أن تكون داخل الرحم وطبيعية تمامًا.

علامات وأعراض الحمل خارج الرحم:

إذا فقدت المريضة دورتها الشهرية ، فإن أول اختبار يجب القيام به هو اختبار الحمل. إذا كان الاختبار إيجابيًا وكان هناك ألم في البطن أو نزيف / نزيف مهبلي ، فيجب استبعاد الحمل خارج الرحم. يعتبر الألم شائعًا نسبيًا في الحمل خارج الرحم ويمكن أن يكون على شكل تقلصات (تشبه تقلصات الدورة الشهرية) أو آلام أسفل البطن / الحوض. يمكن أن يكون النزيف على شكل نزيف حاد (مشابه لدورة أو إجهاض مبكر) أو خفيف جدًا (على غرار الأيام القليلة الماضية من فترة منتظمة). يرجع النزيف إلى التحفيز الهرموني لخلايا الرحم (بطانة الرحم) التي تستمر في النمو على الرغم من أن الحمل ليس في الرحم ، ولكن في قناة فالوب. يمكن أن ينتج عن هذا التحفيز الهرموني للرحم بنية دائرية تسمى pseudosac. يشبه هذا الهيكل الحمل الطبيعي داخل الرحم لمدة 5 أسابيع وفي بعض الحالات يمكن أن يخطئ في الحمل داخل الرحم الطبيعي المبكر. إن وجود كيس محي (نوع الحلقة من الهيكل) داخل “الكيس” أو وجود قطب جنيني يستبعد حدوث الحمل خارج الرحم. في بعض الحالات ، يمكن أن يكون ألم الكتف هو الشكوى الرئيسية بسبب النزيف من نهاية الأنبوب (وليس بالضرورة تمزق الأنبوب) الذي ينتقل إلى الجزء العلوي من البطن. يمكن للدم أن يهيج العصب الحجابي في هذه المنطقة ويسبب آلامًا في الكتف أو الظهر. تشمل الأعراض الأخرى الدوخة والإغماء ، مما يشير إلى نزيف عميق داخل البطن. في مثل هذه الحالات ، يجب إجراء جراحة طارئة لإنقاذ حياة المري

تشخيص الحمل الإكتوبى:

من المهم الشك في وجود حمل خارج الرحم في المرضى المعرضين لخطر كبير مثل النساء اللواتي لديهن تاريخ من الحمل خارج الرحم أو جراحة سابقة في البوق أو التصاقات الحوض أو العقم أو الأمراض التي تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي أو التهاب الحوض. في بعض الحالات ، لا يوجد تاريخ سابق أو عوامل خطر متضمنة ولكن لا يزال هناك حمل خارج الرحم. يُشخَّص الحمل خارج الرحم عمومًا من خلال قياسات متسلسلة لهرمون الحمل المسمى بيتا قوات حرس السواحل الهايتية والموجات فوق الصوتية المهبلية في الحوض. تتضاعف مستويات هرمون بيتا hCG كل 2-3 أيام في الأسابيع 6-8 الأولى من الحمل الطبيعي. في 10٪ من حالات الحمل الطبيعية ، قد لا تتضاعف مستويات الهرمون الموجهة للغدد التناسلية بيتا كل 2-3 أيام ، مما يجعل تشخيص الحمل الطبيعي أمرًا صعبًا. بالمقابل ، في 10٪ من حالات الحمل خارج الرحم ، قد تتضاعف مستويات الهرمون الموجهة للغدد التناسلية المشيمية بيتا بشكل مناسب ، مما يحاكي الحمل الطبيعي. الموجات فوق الصوتية للحوض المهبلي مفيدة جدًا في التمييز بين الحمل الطبيعي والحمل خارج الرحم في معظم الحالات. في حالات الحمل المبكرة جدًا ، قد يكون من الصعب تصور الحمل في الرحم. إذا كان مستوى بيتا قوات حرس السواحل الهايتية أعلى من 1500 ، يمكن رؤية الحمل داخل الرحم بالموجات فوق الصوتية المهبلية. خاصة إذا لوحظ وجود كيس محي أو قطب جنيني ، يتم استبعاد الحمل خارج الرحم. إذا لم يكن هناك كيس حمل أو كان هناك كيس حمل أو كيس كاذب (قد يبدو مثل الحمل الطبيعي) ، ولكن لا توجد بنى أخرى (كيس صفار أو قطب جنيني) تشير إلى وجود حمل في الرحم ، يشتبه بشدة في الحمل خارج الرحم أو يتم تشخيصه . في الموجات فوق الصوتية ، يمكن تصور وجود الدم في تجويف الحوض واعتمادًا على الكمية ، يمكن تشخيص النزيف من نهاية الأنبوب (بدون تمزق) أو الحمل المنتبذ المنفجر بالكامل. في بعض الحالات ، قد يكون التشخيص صعبًا لأنه قد يكون هناك دم في الحوض ولكن الأنبوب قد يظل سليمًا. في حالات أخرى ، قد تكون كميات صغيرة من الدم ناتجة عن تمزق أنبوب من خارج الرحم. لهذا السبب ، لم يعد يتم إجراء تدخل تاريخي يسمى بزل الدم (سحب الدم بحقنة من تجويف الحوض من خلال نهج مهبلي) لأن وجود الدم لا يؤكد أو يستبعد حدوث تمزق في الحمل خارج الرحم. في بعض حالات الإجهاض المبكر ، يمكن ملاحظة أعراض مماثلة وتعقد التشخيص ونهج العلاج السريري. في مثل هذه الحالات ، تكون مستويات بيتا hCG والزعانف بالموجات فوق الصوتية مفيدة جدًا في السماح للمرضى بالتأكد من عدم تعرضهم للحمل خارج الرحم.

إدارة الحمل بالصدمات الكهربائية:

يمكن إدارة الحمل خارج الرحم على نحو متوقع ، طبياً عن طريق استخدام الميثوتريكسات أو جراحياً من خلال تنظير البطن أو جراحة البطن المفتوحة التي تسمى شق البطن. يشمل التدبير التوقعي المراقبة الدقيقة للأعراض ، وقياس مستويات بيتا hCG والفحوصات بالموجات فوق الصوتية. إذا لم يكن هناك تغيير في الحالة السريرية ومستويات بيتا hCG تتناقص باطراد ، فإن التدبير التوقعي مناسب. ما يقرب من 10-15٪ من جميع حالات الحمل خارج الرحم يمكن أن تدار على نحو توقعي والنتيجة طويلة المدى للحمل (خطر من خارج الرحم أو داخل الرحم) مماثلة للتدخلات الطبية والجراحية. تشمل الإدارة الطبية للحمل خارج الرحم إعطاء عامل علاج كيميائي يسمى Methotrexate (MTX) في العضل في المرضى المستقرين سريريًا. MTX يدمر الخلايا سريعة الانقسام ، مثل تلك الموجودة في الحمل المبكر وتكون الآثار الجانبية محدودة بسبب الجرعة المنخفضة من الأدوية المستخدمة. في بعض الحالات ، قد تكون الحقن المتعددة لـ MTX ضرورية إذا لم تنخفض مستويات بيتا hCG بمرور الوقت. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، تكون حقنة واحدة كافية بما يكفي لحل الأعراض بشكل كامل. تعتمد فرص النجاح على العديد من المتغيرات ولكن في الغالب على مستوى بيتا الأولي hCG مع معدلات نجاح أعلى لوحظت مع مستويات بيتا أقل من قوات حرس السواحل الهايتية. يتم عمل الدم قبل إعطاء الدواء ، ويتم فحص مستويات بيتا hCG بعد 4 و 7 أيام من حقن MTX. إذا لم تنخفض مستويات بيتا hCG بنسبة 15 ٪ على الأقل من اليوم الرابع إلى السابع ، يتم إعطاء حقنة ثانية ويتم فحص مستويات الهرمون مرة أخرى في جدول مشابه للتأكد من انخفاض المستويات. بعد تناول الدواء ، يجب مراقبة المرضى بحثًا عن علامات التمزق. في بعض الحالات ، يمكن أن يؤدي الحمل خارج الرحم إلى تمزق / تمزق الأنبوب على الرغم من التدخل الطبي. بعض الألم والنزيف بعد علاج MTX شائع نسبيًا ، ولكن إذا كان مفرطًا ، يحتاج المرضى إلى الذهاب إلى أقرب غرفة طوارئ للتقييم والعلاج الفوريين. في حالات التلقيح الاصطناعي ، يتم حقن الأجنة في تجويف الرحم ويمكن امتصاص واحد أو أكثر من الأجنة مرة أخرى في قناة فالوب (بسبب الضغط السلبي في البطن). في مثل هذه الحالات ، يكون العلاج هو نفسه الحمل المنتبذ الذي يحدث بشكل طبيعي. الإدارة الطبية ليست مناسبة لجميع حالات الحمل خارج الرحم. تشمل ما يلي موانع للإدارة الطبية وتتطلب التدخل الجراحي:

1. مريض غير مستقر سريريا
2. مريض غير ممتثل مع متابعة سيئة محتملة
3. الرضاعة الطبيعية
4. إدمان الكحول وأمراض الكبد وأمراض الكلى وأمراض الرئة النشطة
5. فقر الدم أو اضطرابات الدم الأخرى
6. حساسية أو حساسية للميثوتريكسات
7. تقرحات المعدة أو الأمعاء

التدبير العلاجي الجراحي للحمل خارج الرحم هو نهج أولي أقل شيوعًا ، بسبب ظهور العلاج الطبي باستخدام MTX. إذا لم تكن التدبير الطبي أو التوقعي خيارًا ، فإن العلاج الجراحي باستخدام النهج الجراحي طفيف التوغل المسمى تنظير البطن يصبح الخيار الأفضل. الأكثر شيوعًا ، يتم استئصال الحمل خارج الرحم دون إزالة الأنبوب بأكمله من خلال إجراء يسمى فغر البوق الخطي. بالمنظار ، يتم إجراء شق في الأنبوب وإزالة أنسجة الحمل خارج الرحم ثم ري الأنبوب والسيطرة على النزيف. ثم تلتئم قناة فالوب من تلقاء نفسها بمرور الوقت وتظل تعمل في معظم الحالات. في بعض الحالات ، قد تتضرر الأنابيب بشدة أو يكون النزيف مفرطًا أثناء الجراحة وقد يكون إزالة الأنبوب مع الكتلة خارج الرحم أكثر ملاءمة. يسمى هذا النوع من التدخل الجراحي استئصال البوق بالمنظار. إذا كان الأنبوب الآخر طبيعيًا ، يمكن للمريضات الحمل بغض النظر عن موقع الإباضة (المبيض الأيمن أو الأيسر). في حالات الطوارئ مع الاشتباه في فقدان الدم المفرط ، في المرضى غير المستقرين سريريًا أو المرضى غير المستجيبين ، يمكن أن يكون نقل الدم وجراحة البطن المفتوحة الفورية (البطن) إجراءات منقذة للحياة. في معظم الحالات ، يمكن إجراء تنظير البطن بدلاً من بضع البطن بأمان حتى في حالات التمزق خارج الرحم ، على الرغم من أن القرار السريري يتخذ من قبل الجراح في ذلك الوقت بناءً على كل حالة على حدة. الحمل غير المتجانسة هو التعايش الطبيعي داخل الرحم والحمل خارج الرحم مع حدوث 1 من كل 15000 حالة حمل. وهو أكثر شيوعًا بعد علاج التلقيح الاصطناعي لأن أحد الأجنة قد ينغرس في الأنبوب والآخر في الرحم. العلاجات التوقعية والطبية ليست خيارات إدارة للحمل غير المتجانسة. العلاج المناسب هو الاستئصال الجراحي للنسيج المنتبذ أو إزالة الأنبوب بأكمله بالمنظار أو من خلال شق البطن. تتشابه نتائج الحمل بعد علاج الحمل خارج الرحم مع جميع خيارات العلاج. يظل الأنبوب مفتوحًا في 80٪ من الحالات بنسبة 50-75٪ داخل الرحم و 15٪ من معدلات الحمل خارج الرحم. يجب أن يخضع أي مريض لديه تاريخ سابق لحمل خارج الرحم لاختبار حمل مع فترات ضائعة وأن يلتمس على الفور العناية الطبية لتوثيق الحمل في الرحم. حتى يتم توثيق الحمل في الرحم ، يجب الاشتباه في حدوث حمل خارج الرحم وقياس مستويات بيتا hCG جنبًا إلى جنب مع الموجات فوق الصوتية في الحوض.