DIŞ GEBELİK NEDİR?
Dış gebelik, rahim dışında meydana gelen bir gebelik olarak tanımlanır. Ektopik gebelik (dış gebelik), tedavi edilmediğinde kadınlarda kısırlık (infertilite) riskini artırabilen ciddi bir durumdur. En sık görüldüğü yer fallop tüpüdür, ancak bazen yumurtalıkta, rahim ağzında veya karın boşluğunun herhangi bir yerinde de oluşabilir. Dış gebelik insidansı tüm gebeliklerin %1’idir ve tüp bebek (IVF) vakaları için bu oranın %1-3 olduğu tahmin edilmektedir. Dış gebelik, gebeliğin en tehlikeli komplikasyonlarından biridir ve ilk trimesterde bir numaralı ölüm nedenidir. Tespit edilmediği takdirde, dış gebelik tüpün içinde büyümeye devam edecek ve sonunda tüpü yırtarak ölümle sonuçlanabilecek aşırı karın içi kanamaya neden olacaktır. Vajinal pelvik ultrason ve beta hCG hormon ölçümleri ile dış gebeliği erken bir aşamada tespit etmek mümkündür. Dış gebelik tarihsel olarak laparotomi (açık karın ameliyatı) ve fallop tüpünün çıkarılması ile tedavi edilmiştir. Ancak son zamanlarda, ektopik kitlenin laparoskopik olarak çıkarılması ve fallop tüpünün korunması en sık uygulanan ameliyat türüdür. Dış gebeliğin tıbbi tedavisi, klinik olarak stabil hastalarda Methotrexate (MTX) adlı ilacı kullanarak büyük ölçüde cerrahi tedavinin yerini almıştır.
DIŞ GEBELİĞE NE SEBEP OLUR?
Yumurtanın döllenmesi fallop tüpünde gerçekleşir ve döllenmiş yumurta (embriyo) daha sonra sağlıklı fallop tüpünün peristaltik hareketleri ile rahim içine ilerler ve yumurtlamadan 6-7 gün sonra endometriyal boşluğa implante olur. Embriyonun fallop tüpünden rahme transferinin gecikmesi, embriyonun yumurtadan çıkmasına ve fallop tüpünün duvarına implante olmasına neden olabilir. En yaygın hazırlayıcı faktörlerden biri, klamidya veya gonorenin neden olduğu pelvik inflamatuar hastalıktır (PID) ve tüpün iç astarının hasar görmesine neden olur. Daha önce tüp hasarı nedeniyle tüpler cerrahi olarak açılırsa (neosalpingostomi) veya onarılırsa (tuboplasti), dış gebelik riski artar. Ektopik gebelik riski her ektopik gebelikte de artar. İkinci ektopik gebelik riski yaklaşık %15, üçüncü ektopik gebelik riski ise %25-30’dur. Sigara içmek ve önceki düşük öyküsü (tartışmalı) de dış gebelik riskini artırabilir. Risk, her bir vakaya ve cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalmaya bağlı olarak veya ek değişkenler mevcut olduğunda daha da artabilir. Dış gebelik riski tüm doğum kontrol yöntemleri ile azaltılır. Doğum kontrolü için tüpler bağlanırsa ve gebelik teşhis edilirse (başarısız tüp ligasyonu) gebeliğin tüpte olma ihtimali %35, rahimde olma ihtimali ise %65’tir. Rahim içi araç (RİA) varsa ve gebelik oluşursa, gebeliğin dış gebelik olma ihtimali %50’dir. Bu tür başarısız doğum kontrol vakalarında, dış gebelik riskinin yüksek olduğunu bilmek önemlidir. Başarısız doğum kontrolüne bağlı gebeliklerin bazılarının rahim içi ve tamamen normal olabileceği de unutulmamalıdır. Ektopik gebelik öyküsü olan hastalarda, tekrar gebelik planlamasında tüp bebek (IVF) tedavisi tercih edilebilir.
DIŞ GEBELIĞIN BELIRTI VE SEMPTOMLARI:
Bir hasta adet dönemini kaçırırsa, yapılacak ilk test gebelik testidir. Test pozitifse ve karın ağrısı veya vajinal lekelenme/kanama varsa dış gebelik ekarte edilmelidir. Ektopik gebelikte ağrı nispeten yaygındır ve kramp (adet kramplarına benzer) veya alt karın/pelvik ağrı şeklinde olabilir. Kanama ağır kanama (regl veya erken düşüğe benzer) veya çok hafif (normal reglin son birkaç gününe benzer) şeklinde olabilir. Kanama, gebelik rahimde değil, fallop tüpünde olmasına rağmen büyümeye devam eden rahim (endometrial) hücrelerinin hormonal olarak uyarılmasından kaynaklanır. Rahmin bu şekilde hormonlarla uyarılması psödosak adı verilen dairesel bir yapıyla sonuçlanabilir. Bu yapı 5 haftalık normal bir rahim içi gebeliğe benzer ve bazı durumlarda erken normal bir rahim içi gebelikle karıştırılabilir. “Kese” içinde bir yolk kesesi (halka tipi yapı) veya bir fetal kutup bulunması dış gebeliği ekarte ettirir. Bazı vakalarda, tüpün ucundan (tüpün yırtılmış olması gerekmez) karnın üst kısmına doğru ilerleyen kanamaya bağlı olarak omuz ağrısı ana şikayet olabilir. Kan bu bölgedeki frenik siniri tahriş edebilir ve omuz veya sırt ağrısına neden olabilir. Diğer belirtiler arasında baş dönmesi ve bayılma yer alır, bu da derin karın içi kanamaya işaret eder. Bu gibi durumlarda, hastanın hayatını kurtarmak için acil ameliyat yapılması gerekir.
DIŞ GEBELIK TANISI:
Dış gebelik öyküsü, geçirilmiş tüp cerrahisi, pelvik yapışıklıklar, kısırlık, cinsel yolla bulaşan veya pelvik inflamatuar hastalıklar gibi yüksek riskli hastalarda dış gebelik varlığından şüphelenmek önemlidir. Bazı vakalarda, herhangi bir öykü veya risk faktörü bulunmamasına rağmen dış gebelik gözlenmektedir. Dış gebelik genellikle beta hCG adı verilen gebelik hormonunun seri ölçümleri ve pelvik vajinal ultrason ile teşhis edilir. Beta hCG hormon seviyeleri normal bir gebeliğin ilk 6-8 haftasında her 2-3 günde bir ikiye katlanır. Normal gebeliklerin %10’unda beta hCG seviyeleri 2-3 günde bir ikiye katlanmayabilir, bu da normal bir gebeliğin teşhisini zorlaştırır. Buna karşılık, ektopik gebeliklerin %10’unda beta hCG seviyeleri normal bir gebeliği taklit ederek uygun şekilde iki katına çıkabilir. Vajinal pelvik ultrason, çoğu durumda normal bir gebeliği dış gebelikten ayırt etmede çok yardımcıdır. Çok erken gebeliklerde rahim içindeki gebeliği görüntülemek zor olabilir. Beta hCG seviyesi 1500’ün üzerinde ise vajinal ultrason ile rahim içi gebelik görülebilir. Özellikle yolk kesesi veya fetal kutup gözlenirse dış gebelik ekarte edilir. Gebelik kesesi yoksa veya gebelik kesesi veya psödosak (normal gebelik gibi görünebilir) varsa, ancak rahim içinde gebeliği düşündüren başka yapılar (yolk kesesi veya fetal kutup) yoksa dış gebelikten kuvvetle şüphelenilir veya tanı konur. Ultrasonda pelvik boşlukta kan varlığı görülebilir ve miktarına bağlı olarak tüpün ucundan kanama (yırtılma olmadan) veya tam gelişmiş yırtılmış bir dış gebelik tanısı olabilir. Bazı durumlarda teşhis zor olabilir çünkü pelviste kan olabilir ancak tüp hala sağlam olabilir. Diğerlerinde ise az miktarda kan, ektopikten kaynaklanan yırtılmış bir tüpe bağlı olabilir. Bu nedenle, culdocentesis (vajinal yaklaşımla pelvik boşluktan bir şırınga ile kan alınması) adı verilen tarihi bir müdahale artık yapılmamaktadır, çünkü kan varlığı yırtılmış bir dış gebeliği doğrulamaz veya ekarte etmez. Bazı erken düşük vakalarında benzer semptomlar görülebilir ve tanı ve klinik tedavi yaklaşımını zorlaştırabilir. Bu gibi durumlarda, beta hCG seviyeleri ve ultrasonografi, hastaların dış gebelikleri olmadığından emin olmalarını sağlamada çok yardımcı olur.
EKTOPİK GEBELİĞİN YÖNETİMİ:
Dış gebelik, Methotrexate kullanımı ile tıbbi olarak veya laparoskopi veya laparotomi adı verilen açık karın ameliyatı ile cerrahi olarak yönetilebilir. Beklenti yönetimi semptomların dikkatle izlenmesini, beta hCG seviyelerinin ölçülmesini ve ultrason muayenelerini içerir. Klinik durumda herhangi bir değişiklik yoksa ve beta hCG seviyeleri istikrarlı bir şekilde düşüyorsa bekleme yönetimi uygundur. Tüm ektopik gebeliklerin yaklaşık %10-15’i beklenen şekilde yönetilebilir ve gebeliğin uzun vadeli sonuçları (ektopik veya intrauterin risk) tıbbi ve cerrahi müdahalelere benzerdir. Ektopik gebeliğin tıbbi yönetimi, klinik olarak stabil hastalarda Methotrexate (MTX) adı verilen kemoterapötik bir ajanın intramüsküler olarak uygulanmasını içerir. MTX, erken gebelikte olduğu gibi hızla bölünen hücreleri yok eder ve kullanılan ilaç dozunun düşük olması nedeniyle yan etkileri sınırlıdır. Bazı durumlarda, beta hCG seviyeleri zaman içinde düşmezse birden fazla MTX enjeksiyonu gerekli olabilir. Ancak çoğu vakada semptomların tamamen ortadan kalkması için tek bir enjeksiyon yeterli olmaktadır. Başarı şansı birçok değişkene bağlıdır, ancak çoğunlukla başlangıçtaki beta hCG seviyesine bağlıdır ve daha düşük beta hCG seviyelerinde daha yüksek başarı oranları gözlemlenir. İlaç verilmeden önce kan tahlili yapılır ve MTX enjeksiyonundan 4 ve 7 gün sonra beta hCG seviyeleri kontrol edilir. Beta hCG seviyeleri 4. günden 7. güne kadar en az %15 düşmezse, ikinci bir enjeksiyon yapılır ve seviyelerin düştüğünden emin olmak için hormon seviyeleri benzer bir programla tekrar kontrol edilir. İlacın uygulanmasını takiben, hastaların yırtılma belirtileri açısından izlenmesi gerekir. Bazı durumlarda, dış gebelik tıbbi müdahaleye rağmen tüpü yırtabilir/yırtılabilir. MTX tedavisini takiben bir miktar ağrı ve kanama nispeten yaygındır, ancak aşırı olması durumunda hastaların acil değerlendirme ve tedavi için en yakın acil servise gitmeleri gerekir. IVF vakalarında, embriyolar rahim boşluğuna enjekte edilir ve bir veya daha fazla embriyo fallop tüplerine geri çekilebilir (karındaki negatif basınç nedeniyle). Bu gibi durumlarda tedavi doğal yollarla oluşan dış gebelikle aynıdır. Tıbbi tedavi tüm dış gebelikler için uygun değildir. Aşağıdakiler tıbbi tedaviye kontrendikasyonları içerir ve cerrahi müdahale gerektirir:
- Klinik olarak stabil olmayan hasta
- Olası kötü takibi olan uyumsuz hasta
- Emzirme
- Alkolizm, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, aktif akciğer hastalığı
- Anemi veya diğer kan hastalıkları
- Metotreksata karşı alerji veya duyarlılık
- Mide veya bağırsak ülserleri
Ektopik gebeliğin cerrahi tedavisi, MTX kullanılarak yapılan medikal tedavinin ortaya çıkması nedeniyle daha az yaygın bir ilk yaklaşımdır. Eğer medikal tedavi ya da gebeliğin beklenmesi bir seçenek değilse, laparoskopi adı verilen minimal invaziv cerrahi yaklaşımla cerrahi tedavi en iyi seçenek haline gelir. En yaygın olarak, ektopik gebelik, lineer salpingostomi adı verilen bir prosedürle tüm tüp çıkarılmadan çıkarılır. Laparoskopik olarak tüp üzerinde bir kesi yapılır, dış gebelik dokusu çıkarılır ve ardından tüp sulanarak kanama kontrol altına alınır. Fallop tüpü zaman içinde kendiliğinden iyileşir ve çoğu durumda işlevsel kalır. Bazı durumlarda, tüpler ciddi şekilde hasar görebilir veya ameliyat sırasında kanama aşırı olabilir ve tüpün dış kitle ile birlikte çıkarılması daha uygun olabilir. Bu tür bir cerrahi müdahaleye laparoskopik salpenjektomi adı verilir. Diğer tüp normalse, hastalar yumurtlama bölgesinden (sağ veya sol yumurtalık) bağımsız olarak hamile kalabilirler. Aşırı kan kaybından şüphelenilen acil durumlarda, klinik olarak stabil olmayan hastalarda veya yanıt vermeyen hastalarda, kan transfüzyonu ve acil açık karın ameliyatı (laparotomi) hayat kurtarıcı önlemler olabilir. Çoğu vakada, laparotomi yerine laparoskopi, rüptüre ektopik vakalarda bile güvenli bir şekilde yapılabilir, ancak klinik karar o sırada cerrah tarafından her bir vakaya göre verilir. Heterotopik gebelik, normal bir intrauterin ve ektopik gebeliğin bir arada bulunmasıdır ve görülme sıklığı 15.000 gebelikte 1’dir. Tüp bebek tedavisini takiben daha sık görülür çünkü embriyolardan biri tüpe diğeri ise rahme yerleşebilir. Beklenti ve tıbbi tedaviler heterotopik gebelikler için yönetim seçenekleri değildir. Ektopik dokunun cerrahi olarak çıkarılması veya tüm tüpün laparoskopik olarak veya laparotomi yoluyla çıkarılması uygun tedavidir. Ektopik gebeliğin tedavisini takiben gebeliğin sonucu tüm tedavi seçeneklerinde benzerdir. Vakaların %80’inde tüp açık kalmakta, %50-75 intrauterin ve %15 ektopik gebelik oranları görülmektedir. Daha önce ektopik gebelik öyküsü olan her hasta, adet göremediğinde gebelik testi yaptırmalı ve rahimdeki gebeliği belgelemek için derhal tıbbi yardım almalıdır. Gebeliğin rahim içinde olduğu belgelenene kadar dış gebelikten şüphelenilmeli ve pelvik ultrason ile birlikte beta hCG seviyeleri ölçülmelidir.T üp yapısındaki bozukluklar, özellikle bloke tüpler, dış gebelik riskini artırabilir.
Kıbrıs’ta tüp bebek tedavisi sonrası hamilelik süreci, doğru takip ve uzman bir ekibin desteğiyle çok daha güvenli ve konforlu ilerler. Her hastanın ihtiyacı farklıdır; bu nedenle kişiye özel planlama ve sürecin yakından izlenmesi büyük önem taşır. Dr. Zehra Onar ve deneyimli Cyprus Hope Fertility – Team Z ekibi, tedavi sonrası tüm aşamalarda sizin yanınızda olarak hem tıbbi hem de duygusal desteği en yüksek standartlarda sunar.
Tedavi sürecinizle ilgili tüm sorularınız ve yolculuğunuza özel rehberlik için bizimle iletişime geçebilir, güvenle adım atabilirsiniz.