Внематочная беременность — это патологическое состояние, при котором оплодотворённая яйцеклетка имплантируется вне полости матки, чаще всего в маточной трубе. Такое состояние не может привести к жизнеспособной беременности и представляет серьёзную угрозу для здоровья женщины, поэтому требует ранней диагностики и своевременного медицинского вмешательства.
Эктопическая беременность — это беременность, возникшая вне матки. Чаще всего она возникает в фаллопиевой трубе, но иногда может произойти в яичнике, шейке матки или в любом месте брюшной полости. Частота внематочной беременности составляет 1% от всех беременностей, а при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) — 1-3%. Внематочная беременность — одно из самых опасных осложнений беременности и причина смерти номер один в первом триместре. Если внематочную беременность не обнаружить, она будет продолжать расти внутри трубы и в конечном итоге приведет к разрыву трубы и обильному внутрибрюшному кровотечению, что может привести к смерти. Выявить внематочную беременность на ранней стадии можно с помощью вагинального УЗИ органов малого таза и измерения уровня гормона бета-ХГЧ. Исторически внематочная беременность лечилась с помощью лапаротомии (открытой операции на брюшной полости) и удаления фаллопиевой трубы. Но в последнее время чаще всего проводится лапароскопическое удаление внематочной массы с сохранением маточной трубы. Медикаментозное лечение внематочной беременности в значительной степени заменило хирургическое лечение у клинически стабильных пациенток с использованием препарата Метотрексат (MTX).
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ВНЕМАТОЧНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ?
Оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе, затем оплодотворенная яйцеклетка (эмбрион) под действием перистальтических движений здоровой маточной трубы перемещается в матку, где имплантируется в полость эндометрия через 6-7 дней после овуляции. Задержка переноса эмбриона из маточной трубы в матку может привести к тому, что эмбрион вылупится и имплантируется в стенку маточной трубы. Одним из наиболее распространенных предрасполагающих факторов является воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), вызванное хламидиозом или гонореей, что приводит к повреждению внутренней оболочки трубы. Если трубы были хирургически открыты (неосальпингостомия) или восстановлены (тубопластика) из-за предшествующего повреждения труб, риск внематочной беременности повышается. Риск внематочной беременности также увеличивается с каждой последующей внематочной беременностью. Риск второй внематочной беременности составляет примерно 15 %, а третьей — 25-30 %. Курение и наличие в анамнезе предыдущих абортов (спорных) также могут повысить риск внематочной беременности. Риск может быть еще больше увеличен в каждом конкретном случае и при наличии заболеваний, передающихся половым путем, или при наличии дополнительных факторов. Риск внематочной беременности снижается при использовании всех методов контрацепции. Если трубы перевязаны с целью контрацепции и диагностирована беременность (неудачная перевязка труб), вероятность того, что беременность находится в трубе, составляет 35 %, а вероятность того, что она находится в матке, — 65 %. Если установлена внутриматочная спираль (ВМС) и наступила беременность, вероятность того, что она может быть внематочной, составляет 50 %. В таких случаях при неудачной контрацепции важно знать, что риск внематочной беременности высок. Следует также отметить, что некоторые случаи неудачной контрацепции могут быть внутриматочными и совершенно нормальными.
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
Если у пациентки пропадает менструация, первым тестом, который необходимо сделать, является тест на беременность. Если тест положительный и при этом есть боли в животе или выделения/кровотечения из влагалища, внематочную беременность следует исключить. Боль относительно часто встречается при внематочной беременности и может быть в виде судорог (похожих на менструальные) или болей в нижней части живота/тазовой области. Кровотечение может быть обильным (похожим на месячные или выкидыш на ранних сроках) или очень легким (похожим на последние несколько дней обычной менструации). Кровотечение связано с гормональной стимуляцией клеток матки (эндометрия), которые продолжают расти, несмотря на то что беременность находится не в матке, а в фаллопиевой трубе. Такая гормональная стимуляция матки может привести к образованию округлой структуры, называемой псевдосаркомой. Эта структура похожа на нормальную внутриутробную беременность на 5 неделе и в некоторых случаях может быть ошибочно принята за нормальную внутриутробную беременность на ранних сроках. Наличие желточного мешка (кольцевидной структуры) внутри «мешка» или плодного столба исключает внематочную беременность. В некоторых случаях основной жалобой может быть боль в плече, что связано с кровотечением из конца трубы (не обязательно разрыв трубы), которое распространяется в верхнюю часть живота. Кровь может раздражать френический нерв в этой области и вызывать боль в плече или спине. Другие симптомы включают головокружение и обморок, что свидетельствует о глубоком внутрибрюшном кровотечении. В таких случаях для спасения жизни пациента требуется экстренная операция.
ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
Заподозрить наличие внематочной беременности необходимо у пациенток из группы высокого риска, таких как женщины с внематочной беременностью в анамнезе, предшествующими операциями на трубах, тазовыми спайками, бесплодием, заболеваниями, передающимися половым путем, или воспалительными заболеваниями органов малого таза. В некоторых случаях предшествующий анамнез или факторы риска отсутствуют, но внематочная беременность все равно наблюдается. Диагноз внематочной беременности обычно ставится на основании серийных измерений уровня гормона беременности, называемого бета-ХГЧ, и вагинального УЗИ органов малого таза. Уровень гормона бета-ХГЧ удваивается каждые 2-3 дня в первые 6-8 недель нормальной беременности. В 10 % случаев нормальной беременности уровень бета-ХГЧ может не удваиваться каждые 2-3 дня, что затрудняет диагностику нормальной беременности. И наоборот, в 10% случаев внематочной беременности уровень бета-ХГЧ может удваиваться соответствующим образом, имитируя нормальную беременность. Вагинальное УЗИ органов малого таза в большинстве случаев помогает отличить нормальную беременность от внематочной. На очень ранних сроках беременности может быть трудно визуализировать беременность в матке. Если уровень бета-ХГЧ выше 1500, внутриутробная беременность может быть видна при вагинальном УЗИ. Особенно если наблюдается желточный мешок или плодный столб, внематочная беременность исключается. Если гестационного мешка нет или есть гестационный мешок или псевдосаркома (может выглядеть как обычная беременность), но нет других структур (желточного мешка или плодного столба), указывающих на наличие беременности в матке, внематочную беременность можно заподозрить или диагностировать. На УЗИ можно визуализировать наличие крови в полости малого таза, и в зависимости от ее количества можно диагностировать кровотечение из конца трубы (без разрыва) или полноценный разрыв внематочной беременности. В некоторых случаях диагностика может быть затруднена, поскольку в тазу может быть кровь, но труба может оставаться целой. В других случаях небольшое количество крови может быть вызвано разрывом трубы из-за внематочной беременности. По этой причине историческое вмешательство под названием кульдоцентез (забор крови с помощью шприца из полости таза через вагинальный подход) больше не проводится, поскольку наличие крови не подтверждает и не исключает разрыв внематочной беременности. В некоторых случаях раннего выкидыша могут наблюдаться схожие симптомы, которые усложняют диагностику и клинический подход к лечению. В таких случаях уровень бета-ХГЧ и ультразвуковое исследование позволяют убедиться, что у пациентки нет внематочной беременности.
ВЕДЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
Внематочную беременность можно лечить ожидаемо, медикаментозно с помощью Метотрексата или хирургически с помощью лапароскопии или открытой операции на брюшной полости, называемой лапаротомией. Лечение в ожидании беременности включает тщательный мониторинг симптомов, измерение уровня бета-ХГЧ и ультразвуковые исследования. Если клинический статус не меняется, а уровень бета-ХГЧ неуклонно снижается, то целесообразно вести беременность. Примерно 10-15% всех внематочных беременностей можно вести ожидаемо, и долгосрочный исход беременности (риск внематочной или внутриматочной беременности) схож с медикаментозным и хирургическим вмешательством. Медикаментозное лечение внематочной беременности включает в себя введение химиотерапевтического препарата метотрексата (MTX) внутримышечно у клинически стабильных пациенток. MTX уничтожает быстро делящиеся клетки, такие как те, что присутствуют на ранних сроках беременности, а побочные эффекты ограничены из-за низкой дозы препарата. В некоторых случаях может потребоваться несколько инъекций MTX, если уровень бета-ХГЧ не снижается с течением времени. Однако в большинстве случаев одной инъекции достаточно для полного устранения симптомов. Шансы на успех зависят от многих переменных, но в основном от исходного уровня бета-ХГЧ, причем при более низком уровне бета-ХГЧ наблюдается более высокий процент успеха. Анализ крови делается до введения препарата, а уровень бета-ХГЧ проверяется через 4 и 7 дней после введения MTX. Если с 4-го по 7-й день уровень бета-ХГЧ не снизился хотя бы на 15 %, делается вторая инъекция, и уровень гормона снова проверяется по аналогичному графику, чтобы убедиться, что уровень снижается. После введения препарата пациентки должны находиться под наблюдением на предмет признаков разрыва. В некоторых случаях внематочная беременность может привести к разрыву трубы, несмотря на медицинское вмешательство. Некоторая боль и кровотечение после лечения MTX — относительно обычное явление, но если они чрезмерны, пациенткам необходимо обратиться в ближайший травмпункт для немедленного обследования и лечения. При ЭКО эмбрионы вводятся в полость матки, и один или несколько эмбрионов могут быть отсосаны обратно в фаллопиевы трубы (из-за отрицательного давления в брюшной полости). В таких случаях лечение такое же, как и при естественной внематочной беременности. Медикаментозное лечение подходит не для всех случаев внематочной беременности. Следующие случаи являются противопоказанием к медикаментозному лечению и требуют хирургического вмешательства:
- Клинически нестабильная пациентка
- Пациентка, не соблюдающая режим, с возможным плохим наблюдением
- Кормящая грудью
- Алкоголизм, заболевания печени, почек, активные заболевания легких
- Анемия или другие заболевания крови
- Аллергия или чувствительность к метотрексату
- Язвы желудка или кишечника
Хирургическое лечение внематочной беременности стало менее распространенным первоначальным подходом в связи с появлением медикаментозного лечения с использованием MTX. Если медикаментозное лечение или ведение беременных не подходят, лучшим вариантом становится хирургическое лечение с использованием минимально инвазивного хирургического подхода, называемого лапароскопией. Чаще всего внематочная беременность удаляется без удаления всей трубы с помощью процедуры, называемой линейной сальпингостомией. При лапароскопическом вмешательстве на трубе делается разрез, ткань внематочной беременности удаляется, затем труба орошается и контролируется кровотечение. Со временем фаллопиева труба заживает самостоятельно и в большинстве случаев сохраняет свою функциональность. В некоторых случаях трубы могут быть сильно повреждены или кровотечение во время операции чрезмерно сильное, и удаление трубы вместе с внематочной массой может быть более целесообразным. Такой вид хирургического вмешательства называется лапароскопической сальпингэктомией. Если вторая труба в норме, пациентки могут забеременеть независимо от места овуляции (правый или левый яичник). В экстренных случаях при подозрении на чрезмерную кровопотерю, у клинически нестабильных или не реагирующих на кровопотерю пациенток переливание крови и немедленная открытая абдоминальная операция (лапаротомия) могут стать мерами по спасению жизни. В большинстве случаев лапароскопия вместо лапаротомии может быть безопасно проведена даже при разрыве внематочной, хотя клиническое решение принимает хирург в зависимости от каждого конкретного случая. Гетеротопическая беременность — это сосуществование нормальной внутриматочной и внематочной беременности, частота которой составляет 1 на 15 000 беременностей. Чаще всего она возникает после ЭКО, поскольку один из эмбрионов может имплантироваться в трубу, а другой — в матку. Лечение в период ожидания ребенка и медикаментозное лечение не являются методами лечения гетеротопической беременности. Хирургическое удаление эктопической ткани или удаление всей трубы лапароскопически или через лапаротомию является надлежащим методом лечения. Исход беременности после лечения внематочной беременности одинаков при всех вариантах лечения. Труба остается открытой в 80 % случаев, при этом внутриматочная беременность составляет 50-75 %, а внематочная — 15 %. Любая пациентка с предыдущей внематочной беременностью должна сделать тест на беременность при пропуске менструации и немедленно обратиться за медицинской помощью, чтобы документально подтвердить наличие беременности в матке. Пока беременность не подтверждена документально, следует подозревать внематочную беременность и измерять уровень бета-ХГЧ, а также проводить УЗИ органов малого таза.